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Das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Um Leistungen aus der Pflegeversicherung beziehen zu können, muss der Versicherte, sein Bevollmächtigter oder gesetzlicher Vertreter sie zunächst beantragen.

Der Antrag auf Pflegeleistungen kann zunächst formlos bei der Pflegekasse gestellt werden, bei der der Pflegebedürftige versichert ist. Ein Antragsformular erleichtert die zügige weitere Bearbeitung.

 

Antragstellung

Die Leistungen sind grundsätzlich ab dem Zeitpunkt der Antragstellung vorgesehen. Der Antragsteller muss die Vorversicherungszeit von zwei Jahren erfüllt haben. Wird der Antrag später als einen Monat gestellt, leistet die Pflegekasse vom Beginn des Monats der Antragstellung an.

Unverzüglich nach Eingang des Antrags informiert die Pflegekasse über den Anspruch auf unentgeltliche Pflegeberatung (ggf. den nächstgelegenen Pflegestützpunkt) sowie über eine Vergleichsliste über Leistungen und Vergütungen der zugelassenen Pflegeeinrichtungen (einschl. Betreuungs-/Entlastungsangebote). Unter Angabe einer Kontaktperson wird ein Beratungstermin innerhalb von zwei Wochen angeboten; auf Wunsch des Versicherten findet er in seiner häuslichen Umgebung statt.

Ggf. wird ein Beratungsgutschein ausgestelt, der bei einer anderen qualifizierten Beratungsstelle eingelöst werden kann.

 


Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK)

Die Pflegekasse veranlasst unverzüglich die gesetzlich vorgeschriebene Begutachtung durch den (unabhängigen) Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder einen anderen Gutachter. Festgestellt wird

  • ob Pflegebedürftigkeit vorliegt,

  • welcher Pflegegrad zutrifft

  • sowie der Umfang der Pflegetätigkeit der ­jeweiligen Pflegeperson.

 

Dabei werden auch Beeinträchtigungen von außerhäuslichen ­Aktivitäten und Haushaltsführung festgestellt; ­außerdem ob Leistungen zur Prävention/­Rehabilitation sowie (Pflege-)Hilfsmittel ­erforderlich sind.

Bei einem Aufenthalt im Krankenhaus erfolgt die Begutachtung zur Sicherstellung der Weiterversorgung oder im Zusammenhang mit der (Familien-)Pflegezeit innerhalb einer Woche (befindet sich der Versicherte in häuslicher Umgebung gilt eine 2-Wochen-Frist).

Damit der/die Gutachter/in ein möglichst realistisches Bild vom Ausmaß der gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten gewinnen kann, ist es sinnvoll, diesen Besuchstermin gut vorzubereiten – zum Beispiel mithilfe eines Pflegetagebuchs.

  • Überlegen Sie, was im Alltag besondere Schwierigkeiten macht.
  • Wobei wird Unterstützung im Alltag benötigt?
  • Was kann selbstständig ausgeführt werden?

 

Wer soll beim Hausbesuch dabei sein?

  • Menschen, die hauptsächlich pflegen oder die Situation besonders gut kennen.
  • Ggf. den gesetzlichen Betreuer über den Hausbesuch informieren.

 

Welche Unterlagen werden benötigt?

  • Falls vorhanden: Berichte des Hausarztes, von Fachärzten oder der Entlassungsbericht aus der Klinik
  • Der aktuelle Medikamentenplan
  • Ggf. die Pflegedokumentation eines Pflegedienstes

 

Weitere Informationen zur Begutachtung finden Sie unter: www.mdk.de oder www.pflegebegutachtung.de

Die Gutachter des MDK sind meist Pflegefachkräfte und/oder pflegeerfahrene Ärzte. Sie sind auch tätig, wenn ein Antrag auf einen höheren Pflegegrad gestellt wird, weil sich der Zustand des Pflegebedürftigen erheblich verschlechtert und der Pflegebedarf steigt. Aufgrund des MDK-Gutachtens entscheidet die Pflegekasse darüber, ob und ggf. welche Pflegeleistungen möglich sind. Nach der Bewilligung leistet die Pflegekasse (ggf. rückwirkend) Pflegegeld oder die sonst vorgesehenen Geld-/Sachleistungen.